• 广东一方制药有限公司

    药品不良反应/事件报告表

    基本信息

    患者信息

    相关重要信息:

    相关疾病信息(可新增):

    怀疑用药(可新增)

    注意:当怀疑用药为处方时,需分别列出处方中的药物信息。若有多个处方,需在备注栏注明不同处方包含的药物。

    合并用药(可新增)

    相关器械

    饮食情况

    不良反应(可新增)

    • 不良反应相关图片

        不良反应相关文件

        文件名 大小 操作
      • 死亡信息:(如情况不适用则不需选择或填写以下内容)

      • 尸检信息:(如情况不适用则不需选择或填写以下内容)

      相关实验室检查信息(可新增)

      注意:如情况不适用则不需选择或填写以下内容。

      妊娠报告有关信息

      注意:如情况不适用则不需选择或填写以下内容。
      • 妊娠相关图片

          妊娠相关文件

          文件名 大小 操作
        • 相关疾病信息(可新增):

        • 既往用药史(可新增):

        报告人信息

        注意:如果是一方制药营销部门人员,部门后应注明所属销区。

        备注

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